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我们需要一部什么样的诊疗规范:慢性淋巴细胞白血病诊疗规范正式发表

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“在《中国临床医学》杂志社的支持下,由本期始,我们将陆继发表复旦大学附属中山医院诊断和治疗血液肿瘤的多部规范文件,反映我们的日常实践与思考,与国内外同行交流。

首次刊登的是「复旦大学附属中山医院慢性淋巴细胞白血病/小淋巴细胞淋巴瘤诊疗规范(2018 版)」”

 

 


 

1. 我们为什么需要诊疗规范

 

1.1 保证医疗品质:临床工作的目标是解除患者病痛,延长病人生存,促进人群健康,积累生命知识。随着突破性基础理论和先进技术手段在临床实践中广泛应用,关于疾病发生机制的认识日新月异,效果更优的诊断和治疗方法不断涌现。绝大多数情况下,患者个体的病程发展是不可逆的,某一特定阶段错过合适治疗,之后往往难以弥补。我们需要用一部规范来约束自己的工作,确保我们的病人得到现有证据支持的「最优解」,避免由于医者知识更新不及时,为患者做出错误选择。

 

1.2 便于同行交流:人类知识的海量涌现和惊人发展端赖(语言)符号系统的应用,它使不同个体间思考结果的传递和不同代际间知识的积累成为可能。规范的制定可以使我们的工作采用与国内外大多数同行基本一致的方法和标准。我们说的「这个」就是他们说的「这个」,大家在一套「语言系统」中可以便利地报告成果,互相学习。

 

1.3 促进科学研究:本质上,科学研究是一种基于数理统计、强调实证的理性思维方式,是人类从事除宗教和艺术之外活动时的强大思想武器。摒弃科研思维,我们的很多工作就变成了简单的重复劳动(认为临床医生不需要做科研,其言类无知)。由于人体是个超巨系统,包括治疗措施本身,太多因素影响到病人最终的转归。如果患者疗效是一个函数,我们需要一份文件,控制住方程中绝大多数变量(诊断标准,治疗方案等),才有可能观察到少数变量(特异遗传学改变,创新药物等)对输出结果的真实作用。譬如煮方便面,每次用同一台微波炉,同一品牌同样包装的面桶,才好观察加热时间对面条生熟口感的影响。那种「检查多做一个少做一个无所谓,方案用这个和那个都可以」的「拍脑袋」看病方式必须杜绝。

 

2。 国外已有各种指南,我们为什么还要起草一份自己的规范

 

2.1 因地制宜:除遗传背景外,中外患者在平时体检习惯、分级医疗系统、经费支付来源,家庭支持和宗教信仰很多方面存在差异。中国患者在疾病过程中某一阶段采用与国外指南完全一致的措施,未见得会取得同样的结果。每个善于观察的中国医生都会发现,有时照着国外指南操作,结果并不像描述得那样好,只是没有深入考察背后的原因。

 

2.2 实事求是:国外的指南非常强调每项推荐背后的证据级别,亦即得出推荐结论的临床试验品质。其指南写作小组成员就是这些临床试验的主持者,他们以自己的临床实践为指南背书。我们如果打算制订指南,就要考虑到自己可能会面对这样的问题——「您推荐 A 好于 B,在您的中心 A 和 B 效果究竟怎样?若确实存在优劣,您的支持这种差别的临床试验证据效力如何?」。

如果我们无法为国外既有指南提供新的证据,也不能提出确有价值的别样想法,不如在他人指南中挑选证据级别最高、最适合自己患者情况和中心条件的部分,给自己写一份诊疗规范,说明自己正在做什么或者即将做什么。

 

2.3 进取创新:指南是创新工作成果的总结和应用,指南本身不是创新。制造业中行业标准的制订者,肯定是标准的创造和最先应用方。我们不能翻译国外某品牌手机的说明书,根据主观略作取舍,就说我们发明了这部手机。对国外指南做面面俱到的模仿将令我们丧失自主研究的能力,陷入「学习-照搬-宣讲-跟着修订」的创新幻觉中。

 

如前述,规范可以起到在临床研究中「控制函数变量」的作用。我们参考现有指南的核心部分,根据自身特点制订一份简单可操作的规范,就可以放手去研究中国医生真正感兴趣的科学问题。假以时日,我们也可以提出自己的观点,制订别具新意的真正的「中国指南」。

 

3。 我们为什么要写一部慢性淋巴细胞白血病诊疗规范

 

3.1 回答关键问题:与弥漫大 B 细胞淋巴瘤等淋巴瘤亚型不同,文献报道中国和日本慢性淋巴细胞白血病(CLL)的发病率只是欧美国家的10%。中国从事 CLL 研究的学者面临的最重要科学问题是: 中国的 CLL 病人与欧美相比,在发病机制、临床表现和治疗转归上有何不同。有作者发现中国 CLL 患者在基线临床特征和分子遗传背景诸多方面独具特征。在具有差异的病人群体中采用完全一样的诊疗模式,本身逻辑上就应受到质疑。最简单的,中国的  CLL 患者诊断时普遍比国外病人年轻 5-10 岁,我们在确定不同治疗选择的年龄界限时完全照抄国外指南是否合适?

 

3.2 适应时代变迁:CLL 是欧美国家最常见的成人白血病类型;随着中国经济发展水平的迅速提升和国民生活方式的日益西化,特别是随着对该病认识和诊断水平的提高,CLL 的发病率(检出率)有升高的趋势。故而,我们将有可能面对比既往认知多得多的 CLL 患者。制订 CLL 诊疗规范,积极应对疾病谱系变迁,走出自己的特色道路,正当其时。

 

3。3 实践去繁就简:指南或规范不同于教科书,只应对诊疗活动中最关键的项目做出规定并简单提示背景和理由。自 National Comprehensive Cancer Network(NCCN)向全世界同行公布指南以来,各瘤种指南篇幅数倍增长。以 CLL 指南为例,已由最初几页增长到目前近百页,远远超过经典内科学教科书的相应章节。我们希望手上有一份即容纳足够信息又简明扼要的版本。

 

就内容而言,为中国患者订制的 CLL 规范应尽量采用经历严格临床试验检、证据级别最高和作用机制特异的标准和方案。譬如,针对专一靶点的药物,应该对具有这种异常的中外患者均有效。

 

4. 我们需要什么样写作风格的诊疗规范

 

4。1 内容前沿准确:规范应该反映当下领域内证据充分的主流标准和方法,为患者提供最优选择。特别地,必须提供所做推荐的依据文献出处,说明哪些是别人的工作,哪些是我们的意见,从小处做起,端正学风。

 

4.2 风格简洁明快:我们希望有一份即看即用的掌中宝和口袋书。有些信息虽然重要,但与日常临床工作关系不大,不宜写入规范。行业中可能同时存在功能相同的多种指标和系统,我们就采用那些文字简单,理解容易,操作方便的一种。毕竟,简洁是对世界最大的礼貌和尊重。

 

4.3 体现中心特色:规范是为我们自己写的,说明我们日常实践的规定动作,自然体现自己中心的特色,有别于其它单位,也是其发表的价值所在。

 

综上,临床实践不同、从未合作讨论的专家难以凝炼「共识」;不能提供基于自己严谨实践的支持证据之前,我们也不适合写作「指南」。我们写在这里的,对自己是规定,对同行是参考;发表出来是为督促施行,存留归档是为兆鉴未来。

 

参考文献

 

  1. 亚历克斯·罗森堡. 科学哲学:当代进阶教程. 上海世纪出版集团,2006.

  2. 海伦·杜卡斯,巴纳希·霍夫曼。 爱因斯坦谈人生。 复旦大学出版社,2013。

  3. 理查德·费曼. 发现的乐趣. 北京联合出版社,2016.

  4. https://www.nccn.org/professionals/physician_gls/default.aspx

 

 


 

诊疗规范原文下载:请关注公众号后回复 CLL 获取下载链接。

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复旦大学附属中山医院血液科公众号原文链接:https://mp.weixin.qq.com/s/xJaY_a5JgGQ59IIJNFXWnw